2008年美国大选期间，是否应该和其他工业化国家一样实行全民医保成为候选人激烈辩论的话题。作为总统竞选人的奥巴马当时提出，要努力为没有医疗保险的民众提供合适的健康计划，构建真正的全民医保。也正是因为奥巴马的这一承诺，使他最终坐上了总统席位。

　　在今年1月宣誓就职之后，奥巴马继续秉承民主党在医疗改革方面的坚持作风，并为此展开各种努力以获支持，为此还不惜代价伤及“无辜”。自中国进口的轮胎便间接成为美国医改的牺牲品。

　　今年4月20日，美国钢铁工人联合会代表国内13家轮胎工厂1.5万名工人，向美国国际贸易委员会提出对我国输美乘用轮胎实行配额限制的特别保障措施，认为中国轮胎对美出口激增，影响国内就业，并对当地产业造成损害。尽管我国商务部、国内行业协会和企业数次飞往美国，向有关部门出示证据，积极抗辩，但9月奥巴马最终做出连续三年对中国输美的乘用车轮胎和轻型卡车轮胎分别加征35%、30%、25%的惩罚性关税。原本清白的中国轮胎企业为何遭此下场?分析人士认为，轮胎特保案的申请方美国钢铁工人联合会是奥巴马得以上台的重要力量，因此为了推行当时出师不利的医改，笼络国内政治力量的支持，他不得不做出缓兵之计。

　　奥巴马不遗余力的医改决心也让自己立下誓言：“将不惜一切代价全力推动医改。”他说：“如果需要做出一些艰难抉择，才能办成白宫数十年来没能完成的事，那么即便要我只在这里居住和工作4年，我也心甘情愿。”看起来，为了实现全民医保，他宁愿放弃连任。

　　奥巴马对于医改的热衷，许多人认为这不仅是因为他来自民主党，个人成长经历也在其中发挥作用。从哥伦比亚大学学习国际关系专业毕业后，1985年奥巴马拿着1.3万美元的年薪在芝加哥的一个穷人社区做起了社区工作者，自己的政治生涯也由此开启。三年社区工作者的经历让他决心要从事公共事业，为下层民众争取权益。

　　但决心不能改变现实情况，新医保体系的花费基本上取决了医疗保险将普及到什么程度。数据显示，如果达到人人享有医疗保险的既定目标，那么在接下来的10年里，1.5万亿至1.75万亿美元的资金可能会消耗在改革上，超过预计的8290亿美元。而如果民主党最终为保全改革顺利进行，不得不做出进一步妥协的话，那么削减部分资金无疑将会使医疗改革的效果大打折扣，奥巴马所倡导的“人人享医保”也将沦为口号。

　　看上去都很美

　　全民医保靠市场还是靠政府

　　中国人民大学农村与农业发展学院副院长郑风田表示，美国的做法意在通过政府干预，设立公共医疗保险机构便是要发挥政府职能，解决低收入家庭的看病问题，提高人们的参保率，扩大医保的覆盖面。

　　与美国的医保制度不同，我国一直实行政府主导的医保制度，1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，绝大部分少年儿童、老人以及其他无法就业的人员被排除在外。

　　2003年，新型农村合作医疗制度开始在我国部分县市进行试点，政府开始第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模投入。而随着两项制度的不断完善，截至2007年上半年，我国城镇职工基本医疗保险参保人数接近1.7亿，基本覆盖各类城镇用人单位职工和退休人员、城镇灵活就业人员、农民工等。新农合也已覆盖了7亿农民。同年，针对不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生和其他非从业城镇居民的城镇居民基本医疗保险开始试点。

　　“看起来很美”的我国基本医保制度覆盖面此时已经囊括了大多数人群，但参保人数的上涨无法回避报销水平较低、医保关系无法异地接续等现实，许多参保人在患大病时依旧住不起医院、吃不起药。

　　今年4月份我国《关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，对我国未来基本医疗保障体制做出规划，表示要建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。

　　与此同时，按照我国医改近三年的改革实施重点，从今年起的三年内，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗将覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上;关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保;在校大学生全部纳入城镇居民医保范围……越来越多的零散群体被纳入这一基本医保网络。

　　从改革所需投入来看，美国医改计划为期10年，耗费8290亿美元。我国在近三年的医改中政府部门将投入8500亿元，其中用于城镇居民、新农合等医保方面补助的金额将超过3900亿元。由此达到的目标包括对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元;城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高;将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。

　　“要让参保人亲身体会国家对医改的重视，同时享受医改成果。”对于美国医改与我国医改面临的共同问题，郑风田认为如果政府投入，但老百姓感受不到任何变化，那么必然有问题。

　　面临阻碍各不相同

　　同样复杂的利益纠葛

　　不同于美国医改目前所面临的来自各大利益集团、财政方面等外部阻碍，目前我国基本医保制度所面临的最主要问题则来自制度本身。据人力资源和社会保障部公布的数据显示，目前我国13.2亿人中，参加基本医疗保险的已达11.3亿人;其中城镇职工医保参保人数已突破2亿人，城镇居民医保参保人数1.17亿人，新农合参保人数8.15亿人。目前没有参加医保的人群主要有三类：经济转轨过程中部分困难退休人员无力参保;在自愿参保原则下，部分年轻健康人群不愿参保;收入较低的灵活就业人员反映按职工医保缴费水平完全由个人缴费负担太重。

　　首都经济贸易大学社会保障研究中心副主任朱俊生对此认为，由于新医改方案的实行，中央财政也已决定今年对中央及中央下放关闭破产企业退休人员参保费给予适当补助，因此扩大基本医疗保障覆盖面的主要难度就集中在如何让灵活就业者，即非正规就业者顺利进入缴费门槛较高的城镇职工基本医保。

　　他认为，除了寄希望于各级财政的支持，一些城市将这部分人员纳入缴费水平相对较低的城镇居民基本医保范畴。与此同时，基本医疗保险关系的转移接续办法未出台导致缴费年限在各地无法互认，也是导致基本医保还不完善的因素。

　　大事记

　　2009年2月26日 奥巴马向国会提交了首份预算案，其中进行医疗保健改革是重要内容之一。

　　2009年3月5日 奥巴马在白宫与100多名国会议员、医生、医院管理人员和医疗改革倡导者商讨医保改革计划细节。

　　2009年6月23日 奥巴马说他对医疗保健体系改革前景“非常乐观”，并强调美国必须控制医疗费用暴涨。

　　2009年7月4日 奥巴马在“独立日”演讲中再次重申必须着手改革医保制度，号召民众振奋起来，重树“美国精神”。

　　2009年7月22日晚 奥巴马在白宫进行了第四次黄金时刻演讲，强调新医保改革对美国政府的经济刺激计划非常重要，并誓言将推动医改计划在年内获得通过。

　　2009年8月12日 奥巴马急欲推行的医疗改革面临着越来越大的阻力。为争取民意，他特地飞往美国东北部的新罕布什尔州，与近2000名民众面对面讨论实行医改的利弊。

　　2009年9月9日 奥巴马在国会两院联席会议上发表讲话，阐述其医疗保健政策改革计划，呼吁推动这项改革措施，以拯救已经陷入危机多年的美国医保体系。他信心十足地说，“我不是进行这一事业的第一个总统，但我决心成为最后一个”。 而他在演讲中却遭到一位来自北卡罗来纳州的共和党议员的打扰，被斥“撒谎”。

　　2009年10月13日 美国参议院财政委员会通过医疗体系改革法案，使奥巴马政府的医改计划又向前迈进一步。委员会主席鲍卡斯称，这一法案将为医改这个长期困扰美国社会的“世纪难题”提供一种平衡和代表共识的解决方案。

　　未来一周 参议院将为医改方案进行投票表决，但众议院何时投票目前尚不可知。(记者 王漪 姚钰珂/文)

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