<p>　　新医改启动已经一年有余，5月下旬，国家发改委称，截止到2010年2月份，全国各级财政已为这场改革支出3902亿。</p> <p>　　但成效似乎并不那么令人满意。</p> <p>　　根据2009年4月医改方案，未来三年医改主要方向包括：加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革。</p> <p>　　&ldquo;基本药物制度推行可谓举步维艰&rdquo;，长期关注医改的广东卫生厅副厅长廖新波说，事实证明，仅仅砍掉15%的药品加成根本无济于事，现行药品定价机制如果不改变，&ldquo;整场医改都可能一事无成。&rdquo;</p> <p>　　首年3902亿投入中，大部分用于基层医疗机构的建设以及提高医保覆盖率，而在推行基本药物制度后，如何弥补基层医院的收入缺口，还没有形成一套补偿机制。</p> <p>　　基层医院业务增长：喜忧参半</p> <p>　　21世纪：新医改提及要在2011年建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，三年内参保率提高到90%以上。这一目标落地情况如何?</p> <p>　　廖新波：基本医疗保障制度中，新型农村合作医疗制度推进成效相对明显，新农合覆盖面已经基本达到医改所提出的目标，报销的比例也有所提高，确实解决了部分看病难问题，也解决了部分基层卫生医院的生存问题。</p> <p>　　但是一些问题逃避不了。公众报销比例虽然提高，但是实际支出的绝对数可能并没有减少。比如实行新农合之前，一些地区农民治疗阑尾炎需要花费800元，推行新农合后，阑尾炎的治疗费用大幅调整到1800元，按照50%报销比例，农民需要支付900元费用，比之前支付费用还多了100元。这种情况是否普遍?不得而知。</p> <p>　　卫生院刺激医疗消费的行为确实在增加&mdash;&mdash;不该住院的也安排住院了，因为住院才有报销，不该用的药用了，因为收益更高，卫生院医生们更愿意安排给病人打吊针，而不是便宜的肌肉注射或服药。</p> <p>　　我读到报表，说某农村卫生站、卫生院业务一年提升了20%，这20%究竟是喜还是忧?我说是喜忧参半，喜的是新农合救活了一些卫生院，忧的是这种不合理的医疗消费该如何监管?如果说过去农民们没钱看病，现在因为新农合享受了医疗服务，那这个20%就是正常增长;但是如果是因为有了医保支撑，而导致了基层医院的过度治疗，这个20%增长就不正常。现实中，这两种因素其实都存在。</p> <p>　　《21世纪》：基本药物制度推行第一年，争议不少，有些地区药品招标价格甚至高于市场零售价。针对下半年将出台的基本药物招标采购政策，有何建议?</p> <p>　　廖新波：基本药物制度，有专家说已经走入绝路。2009年发改委公布了基本药物零售指导价，各省在招标中也参照这一价格确定了最终中标价。这一看似合理的流程，却让很多基层医院无所适从，原因就在于中标价远远高于现行基层医院早前的实际进货价格。</p> <p>　　现有定价机制不改变，药品价格就降不下来。目前，国家制定的指导价是&ldquo;天花板价&rdquo;，价格高得离谱;省级招标价为&ldquo;斩首价&rdquo;，即在国家指导价基础上轻柔地挤出一点水分，价格仍然畸高。实行药品零差率后，如果这两个环节不改革，药品价格就降不下来。</p> <p>　　实行零差率之前，乡镇卫生院可以直接与药商谈判，把药品采购价压得很低，可以说是&ldquo;拦腰价&rdquo;。如今不让卫生院砍价了，他们只按照政府的统一配送价执行，&ldquo;拦腰价&rdquo;上调为&ldquo;斩首价&rdquo;，卫生院的经营也陷入困境。</p> <p>　　定价问题上，仅仅砍掉15%的药品加成根本无济于事，药价高是因为虚高作价，如果不能制定一个合理价格，医改各个环节正常推进都会受影响。</p> <p>　　补偿机制仍缺位</p> <p>　　《21世纪》：实行药品零差率后，政府补偿似乎也未见到位?</p> <p>　　廖新波：推行基本药物制度、取消以药养医与政府补偿制度必须相结合，如果不结合，将影响医院生存，最终影响患者看病。现在基本药物目录中有307种药品，但一些用于治疗胃病、糖尿病、降血压的基本药还没有纳入目录，患者在基层医院买不到这些药，只能返回到大医院看病。如果目录要覆盖更多基本药，那政府财政就要多掏钱来补贴。</p> <p>　　按照医改方案补贴思路，取消15%药品加成后，要用财政补贴、提高医疗服务收费以及增收药事服务费来弥补医院收入的缺口。现在已经不太提药事服务费，那医院收入缺口主要靠政府补偿和服务收费来弥补，但问题在于，这两项费用中，政府补偿究竟能补多少?补偿的资金又从哪一级财政出?至今没有看到一套清晰补偿机制。 政府补贴不到位，就会导致医院只能依靠提高医疗服务收费，来弥补取消药品加成后的收入缺口。拆东墙补西墙，公众就没有直接受惠。</p> <p>　　比如，原来看一个病是2000元，药费占60%，医疗服务费占40%，而现在把药费降低下来到占40%，再提高服务收费到60%，市民还是要掏2000元，这仅仅只是费用的构成改变了。</p> <p>　　有调研说，江浙一个百强县推行基本药物制度后，出现9000万的经费缺口，地市一级财政能够提供的补偿只有500万元。这只能说明政府没有积极参与医改，而只是试图对医院的收入构成做一个结构调整，这样的医改能给公众带来什么好处?</p> <p>　　《21世纪》：截至今年2月，全国各级财政已经为医改投入了3902亿元的资金，这些资金投入后效果如何?</p> <p>　　廖新波：医改启动已经一年，我个人没有感受到明显的变化。很多医院也没有感觉到改革已经来了，很多患者也没有感觉到现实好处。</p> <p>　　医改第一年这3902亿的资金据说主要用于城镇居民、新农合医保补助以及支持县级医院、乡镇卫生院的建设。为什么3902亿没有见到明显的效果?因为这些钱主要投于基层医疗机构的建设，还有一些投入提高医保的覆盖率，但是在启动基本药物制度上，还没有看到有投入，如果这一制度要切实推进，就必须要有投入。</p> <p>　　《21世纪》：公立医院改革16个国家试点地区操作方案4月已经上报至卫生部，据你所了解，哪些地区、哪些措施值得借鉴?</p> <p>　　廖新波：深圳之前已确定为国家级试点，现在广东省初步确定东莞和珠海作为省一级的试点城市。随后将依据国务院的医改文件，制定具体的实施细则，现在还在等两市上报方案。关于补偿机制等关键还在研究中，细则还没有敲定。</p> <p>　　目前全国还没有一个系统推进的试点城市，各个城市主要还是局限于医院内部的改良和调整，集中在服务质量、服务安全、临床路径的实施等， 在系统外还没有实现重大突破。</p> <p>　　辽宁鞍山在补偿方面有一些想法，比如政府要在药品&ldquo;零加价&rdquo;后补贴医院差价的120%。补贴资金由市、县共同承担，第一年实行5∶5比例，第二年实行4∶6比例，第三年实行3∶7比例。三年后由县(市)区财政自行承担。</p> <p>　　这种补贴思路值得借鉴，至少显示出地方财政在积极地推动医改，一些省市在谈及补贴时都把责任推到下一级财政，鞍山思路提示我们，各级财政可以先合力把补贴机制启动起来，切实推进医改。</p>

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