在新医改方案的指导思想中明确提出“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”，若真正落实到位，有望解决因为四个不分的诸多弊端。我国现的政府卫生行政体制，是在计划经济时代形成的，对我国医药卫生事业的发展起到过积极作用。但随着经济社会的发展，随着人民群众对医药卫生改革的要求，其弊端也逐渐暴露出来，主要问题是政事不分、管办不分、医药不分、营利和非营利不分。

　　政事分开、管办分开，是完善四大体系改革的前提和必要条件。

　　政府卫生行政部门突出的问题就是直接举办医疗卫生机构、办医院管医院。这就直接造成了对医疗卫生机构行政干预多，而监管乏力，造成了公立医院医疗服务不规范，服务质量差，管理混乱，乱收费、高收费情况严重。医疗服务中造成的医患矛盾激化，直接影响了政府与群众的关系。

　　从本质上来说，医疗卫生是服务业，药品生产销售是工业和流通业。政府掌握和配置医疗资源，主要是通过制定发展规划，制定服务标准，依法行政，服务监管。决不是政府行政部门直接举办管理下属机构，包办代替。要按照办事高效、运转协调、行为规范的政府行政管理体制的要求，要按照依法治国、依法行政的要求，切实转变政府卫生部门的职能，实现政事分开、管办分开，调整政府卫生部门的职责权限，加强执法监督，完善行政运行机制。

　　政事分开、管办分开，是政府行政体制管理改革的大方向，是建立高效规范廉洁的服务型政府的要求，卫生行政管理部分也不能例外，不能强调自己的“特殊”，背离政府行政管理体制改革的大方向。实行政事分开、管办分开是指政府卫生药品主管部门要切实转变职能，做好整个医疗卫生药品行业规划、监管、服务工作。如同工商行政部门不能办市场，食品药品行政管理部门不能经营药品批发零售、自办食品药品生产流通企业一样。实行政事分开、管办分开，引入市场机制公平竞争，是医疗体制改革的重要前提和保障。必须切实解决政府卫生医药部门职能错位、缺位和不到位的问题。各地政府医疗行政管理部门，应从办医院真正转向“监管医院”，转向制定和规范规范医疗服务标准。不应直接经营管理医疗单位，卫生行政部门更不能只当公立医院的“总院长”。

　　因此，新医改提出的政事分开、管办分开，将是建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系、比较规范的药品供应体系的前提和必要条件。

　　实施四个分开，是解决医药领域的诸多问题的前提条件。

　　在医药不分的医药市场中，由于公立医疗机构主导了国内药品市场，国内的药品需求几乎完全由医疗机构及医生的处方行为决定，医药工商企业的药品生产和经销品种选择也基本上由医疗机构及医生的处方行为决定。而医疗机构及医生不愿意使用廉价药，从而使得廉价药物没有市场需求。因为没有市场需求，药品生产企业自然不愿意生产、经销企业也自然就不愿意经销，即使生产、经销了也无法销出去，这是造成国内医疗机构内廉价药品“表面短缺”、价格虚高药品畅销的根本原因。事实上，一个竞争性的药品生产和供应体系已经在国内形成，这两个行业之所以没有通过市场竞争实现优胜劣汰，是因为作为药品需求者的医疗机构缺乏“汰劣择优”的激励，问题完全出在四个不分的医疗体制上。

　　由于四个不分，医疗行业进入管制和公费医疗及医疗保险定点制度使得公立医疗机构在国内医疗服务市场上获得了行政垄断地位，医药不分的管制失当将公立医疗机构在医疗服务供给上的这种垄断地位延伸到了药品零售业务上，使其在垄断了医疗服务供给之外又垄断了药品零售业务。按照政府确定的药品分类管理体制，医疗机构事实上控制了处方药零售业务，由于处方药销售占国内整个药品零售额的80%以上，因此公立医疗机构事实上控制了绝大多数药品的零售业务，这使得国内的公立医疗机构成为药品市场上的双向垄断者：面对众多的药厂和医药经销商，医院处于买方垄断地位，因为它控制着80%以上的终端市场，面对这样一个垄断买方，数量众多的医药工商企业基本没有讨价还价能力，只能满足医院的种种要求。而面对患者，医院处于卖方垄断地位，因为它控制着绝大多数处方药的开方权、销售权以及公费医疗与医保的定点资格，面对这样一个垄断卖方，患者更没有什么讨价还价能力，也没有什么选择权，往往只能根据医生的处方在就诊医院买药。

　　如果不能实施四个分开，试图在药品生产和流通领域来寻找各种问题的解决思路是“葫芦僧判断葫芦案”。因为包括某些基本药物在内的廉价药品得不到正常使用的根源在于医疗医药体制存在的制度性弊端，尤其是政府对公立医院的不当管制和治理。政府人为压低医疗服务价格迫使医疗机构通过卖药盈利来维持运转，形成“以药补医”机制，这一机制赋予了医疗机构抬高药价、谋取售药利润的合法权力，而公立医疗机构在药品零售环节上的双向行政垄断地位使其具有足够的能力高价卖药以获得高额卖药收益。进销加价率管制则进一步诱导医院进销高价药，因为在这样一种管制制度下，医院只有通过和药企合谋抬高药品批发价格，才能以高额折扣(回扣)和购销加价的形式最大限度地获得卖药收益。而单独定价政策加之宽松的药品审批制度为药厂提高药品批发价、医院购销高价药提供了便利。公费医疗和职工医保对医疗机构采取“按项目付费”的费用结算方式，也为医疗机构的这种药品使用模式提供了方便。而在影响药品生产的最重要因素中列前三位的是市场需求、市场占有率和生产成本。药品生产企业和经销企业根据市场需求和利润高低确定产品品种，是市场经济中的企业的合情合理选择。一旦实施四个分开，竞争性的药品供应体系和竞争性的医疗服务体系相互作用，医疗机构及医生将会注重药品的性价比，药品生产和流通行业的市场竞争就会自然导致“优胜劣汰”局面的出现。效率高、质量好、成本低的医药工商企业就可以通过市场竞争做大做强，而那些效率低、质量不可靠、成本高、依靠不正当手段生存的医药工商企业会被自然淘汰。

　　实行营利与非营利分开是国家财政投入有效的基本保证。

　　对于医疗卫生，营利与非营利有两个界定：一是医疗机构，二是服务项目。营利和非营利分开，是加大政府卫生投入，保证用好财政投入的大前提。

　　公立医院还是其民营医疗机构的营利与非营利性，必须根据其医疗服务定位、服务项目和内容、收支的实际情况，进行划分。不能说所有公立医疗卫生机构都定为非营利的，也不能把所有私立医院都定为营利性医院。营利与非营利分开，既关系到医疗服务行业的公平竞争问题，也关系到国家财税政策和患者权益的一件大事。目前我国现有的国有医疗机构几乎都是非营利性，而非国有的医疗机构则几乎都是营利性医疗机构。国家将重新界定一这标准，并彻底打破国有和非国有的界限。

　　其实，很多公立的非营利性医疗机构在“以药养医”的借口下，一面享受着国家补贴，一边边获得卖药进销差价的利益，同时在非营利的旗帜下，还不用缴纳任何税费。同时，还作为各类医疗保险定点医疗机构，从而垄断了中国医疗卫生服务市场。而民营医疗机构一律作为营利性医疗机构，不仅没有任何补贴，还要交纳各种税费，也难以享受定点医疗机构的关照。这种情况，一方面破坏了公平竞争的市场机制。无法让患者自由的选择，体现不出医疗服务的优质优价，由于政府的补贴，税收的减免等，非营利性医疗机构和营利性医疗机构完全不在同一条起跑线上，这是不公平竞争。公立医院因享受各种优惠条件而立于不败之地，必然失去对提高服务质量的追求。而营利性医院因处于劣势，为了谋求生存，也会采取例如虚假广告、高价收费等不正当的手段获取利益。长此以往，必将严重的损害我国医疗服务市场的健全发展。另一方面，按照现在笼统的性质划分，使许多本该用于公共医疗卫生服务的钱，用在了营利性服务项目上。现在一家非营利性医院中，往往既有非营利性服务项目，也有营利性服务项目。按照现在的税收条例，对非营利性医疗机构按照国家规定的价格取得的医疗服务收入，免征各项税收。

　　中国的现实情况，由于政府财力有限，还不足以同时支撑多层次医疗服务体系的发展，非营利医疗服务发展只能满足基本需求。因此，在不影响整个医疗卫生服务公益目标的前提下，鼓励营利性医疗服务发展还是非常必要的，至少在现阶段如此。一是应鼓励民间资本投资于二、三级医疗服务领域，同时，目前的一些非营利性医疗服务机构开展的服务项目，也应当明确性质，将营利性医疗服务项目区别出来，将国家的财政投入用在“保基本”的刀刃上。另一方面，政府监管机构对于无论是在非营利性医疗机构还是营利性医疗机构开展的营利性服务项目，都应当一视同仁，严格监管，营造一个公平竞争的医疗市场体系。