编者按：基本医疗保障体系与基本药物制度的衔接，是新医改面临的一项新挑战。新医改方案明确：“基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。”这意味着，在全民医保的大背景下，医保机构将成为基本药物的主要付费者。

　　本文中，作者对基本药物目录，基本药物的使用、供应进行了分析，并提出：以往基本药物制度失灵，根源在于公立医院“以药养医”。而推动医保付费改革，是根除“以药养医”的治本之道。在改变“以药养医”制度结构的前提下，可以让医保机构在药品集中招标采购中扮演团购者的角色。作者的研究分析，为探索完善基本药物制度提供了新的思路。

　　在基本药物制度的实施过程中，许多人会存在这样的疑问：基本药物目录与基本医疗保障体系的药品目录究竟是什么关系?基本药物制度在城乡之间的运行是否应有一定的差别?医保机构在基本药物的遴选以及基本药物目录的编订上究竟扮演什么角色?在购销环节(尤其是“集中招标采购”)上，基本药物与医保用药有何区别?在医疗机构对基本药物和医保用药的合理使用上，卫生行政部门的行政性规范机制与医保机构的市场性付费机制，究竟是相互替代还是互为补充的关系?对于这些问题，我们有必要加以厘清。

　　医保体系参与　确保目录的可及性

　　既然医保机构扮演基本药物付费者的角色，那么医保机构理应在基本药物的遴选以及基本药物目录的编订过程中扮演重要的角色。基本药物目录中的药，必须是城乡医保机构有能力支付的药;否则，即便从临床医学和药学的角度来看再“基本”的药物，也不能成为“基本药物”。目前，基本药物遴选过程中的很多争论，集中在医学、药学的领域，却忽视了医保机构的角色。而没有医保机构的参与，就不可能有真正的药物经济学分析。

　　国家基本药物目录应该是一个最低水平的目录，其目的是确立基本药物的最低保障制度。基本药物的“低保”制度，对于基本医疗保障体系的所有参保者来说，都是高度可及的。在这个意义上，国家基本药物目录较“短”，是合理的。

　　在相当一部分地区，具体执行中的基本药物制度是有弹性的，即由地方政府在国家基本药物目录的基础上增加药品的种类。其实，城镇基本医疗保险甲类用药目录，实际上就是城镇地区的基本药物目录。新农合用药目录，就是农村地区的基本药物目录。城乡医保用药目录的更新，也应该依照科学、客观、公正、透明的程序定期进行，其原则与上述基本药物目录的编订原则应该一致。

　　付费机制改革　根治以药养医顽症

　　基本药物的使用这一环节很关键。以往基本药物制度的失灵，根源在于公立医院“以药养医”。“以药养医”的制度结构扭曲了医生们的处方行为，使得公立医院不愿意为患者推荐相对物美价廉的基本药物，而是推荐价格相对较高的药物。

　　面对“以药养医”，国家基本药物制度实施方案倾向于采用行政化的方式来规范公立医疗机构对基本药物的使用。之所以要采用行政规范手段，还是因为在现有的体制下公立医院没有足够的动力使用相对物美价廉的基本药物，也没有动力推进各种药物的合理使用。“以药养医” 根源于两项不当管制：其一是对医疗服务实施严格的低价管制，医生们被迫从职业行医者转型成为职业卖药者;其二是对公立医疗机构的药品出售设置了利润率，即通称的“药品加成政策”，目前设定的最高加成率为15%。如此一来，在其他条件大体相同的情况下，公立医院自然倾向于采购价格偏贵的药品。药品进价越高、售药越多，医疗机构收入越多。

　　要根治“以药养医”，正确的思路是推动政府管制的改革，即解除某些不当管制，维持适当的管制。具体措施有三：一是取消药品出售利润率(即药品加成)，政府设置药品最高零售限价;二是推动医保付费机制改革，以多元付费机制代替按项目付费;三是解除对医疗服务的价格管制措施。

　　在医治“以药养医”的顽症时，医保付费改革最为关键。目前普遍采用的医保付费方式(也就是医保结算方式)是按项目付费，而这一付费方式容易导致供方诱导过度消费，包括药品的不合理使用。医保的付费方式是影响医疗机构行为的有利杠杆，因此推动医保付费改革，是根除公立医疗机构“以药养医”的治本之道。

　　让医保机构　扮演团购者的角色

　　目前，一些先行试点地区基本药物的集中招标采购中介机构，实际上是“只招标、不采购”，只是为公立医院的药品采购设立了“二次市场准入”。具体的药品采购者依然是公立医院。由于“以药养医”，公立医院大多倾向于大量采购高价中标的药品种类，而低价中标的药品种类采购量相对偏低。“低价标”最终大多会“流标”。

　　因此，要建立健全药品供应保障体系，其中非常重要的一项工作是对现行的药品集中招标采购制度进行深入的研究，并提出切实可行的改革思路。在改变“以药养医”制度结构的前提下，可以让医保机构在这一制度架构中扮演团购者的角色。

[责任编辑:毛建飞]