11月的最后一个晚上，人力资源和社会保障部网站上发布了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)》(下称医保目录)，使此前该部表示的会在“11月底前公布医保目录”成为现实。

　　新版医保目录把《国家基本药物目录》内的治疗性药品全部列入甲类药品。有研究人士认为，此举将加速国家基本药物制度的建立，对医疗机构，尤其是社区卫生服务机构等基层医疗卫生机构有着深远的影响。

　　提高基本药物使用率

　　据人力资源社会保障部医疗保险司司长姚宏介绍，《国家基本药物目录》内的治疗性药品已全部列入2009版医保目录甲类药品。按照规定，统筹地区对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定全额给付，不得再另行设定个人自付比例，而乙类药品则根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付。

　　对此做法，业内人士指出，“与其说是靠目录影响医生的用药习惯，还不如说是靠影响患者选择，再反作用于医生。”

　　但有社会保障方面的研究者认为，医保目录出台的初衷是尽量引导居民往基层就医，希望医疗机构用药行为更合理。该研究者坦言，单靠医保目录不可能完全限定医生的用药行为，只能是起政策引导的作用。“现在可以肯定的是，制定目录是希望让患者的用药习惯变得合理。由于举证倒置的影响，医生在需要用到乙类药品时，也会征询患者意见，要同意、知情才能用。当然医保目录对用药行为的影响，不能用逻辑推理，也并非靠想象，需要待使用目录以后，收集大量用药数据样本才能分析出结论。”

　　资深医保专家周寿祺表示，全国的医保目录当然是有指导性的，但真正执行情况还要看明年3月份出台的各省目录。但无论成效如何，2009版的医保目录已经从制度上保证基本药物的落实使用，是贯彻落实基本药物政策的具体体现。卫生部门要求社区卫生服务机构必须配备基本药物，而今医保部门提出使用基本药物可以全额报销，无疑可以增加一定的基本药物使用比例。

　　社会保障方面的研究者指出，要保证医保目录实现初衷，需要加强监管。他分析称，由于基本药物价格稍低，利润不高，医疗机构在使用时可能出现不良行为，所以，卫生部门必须跟医保部门等多部门实行联合监管。

　　南京医科大医政学院公共事业管理系主任陈家应教授表示，基本药物目录中的治疗性药品全部纳入医保目录的甲类药品，对提高医保病人基本药物的使用将有较大的促进作用，有利于基本药物制度的建立。但他也强调：“政府须补偿到位，这样才能真正实现社区卫生服务机构全部配备使用基本药物并实行零差率销售，使社区卫生服务机构不再依靠药品获利，基本药物才可能真正成为医生的首选。”

　　社区运营模式亟待调整

　　从此次医保目录的出台可以看到，基本药物在基层医疗卫生机构扩大使用，将是不会更改的大趋势。

　　同样在11月，发改委、卫生部与人保部联合出台了《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，其中提到2009～2011年的主要任务包括“合理调整药品价格，在全面核定政府管理的药品价格基础上，进一步降低偏高的药品价格，适当提高临床必需的廉价药品价格;科学制定国家基本药物价格”以及“进一步理顺医疗服务比价关系，在规范医疗服务价格项目的基础上，适当提高临床诊疗、护理、手术以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，同时降低大型医用设备检查和治疗价格。”

　　业内人士认为，作为深化医疗体制改革的一部分，从近期出台的一系列的政策意见中可发现，社区卫生服务机构若要持续发展，改革陈旧的运营模式成为迫切事项。在他看来，过去虚高的药品价格肯定会出现一定幅度的下调，但国家基本药物目录内的药品却不一定，因为这些基本药物，多数是常规药，目前其价格均不太高，对于一些常用的普通药，不仅不会下调，可能还会有一定幅度的上调，以鼓励生产企业保证供应。“对社区卫生服务机构，我觉得他们关注的重点应该是加强内部管理，提高运行效率，降低成本。药品零差率政策的实施，使得社区卫生服务机构将无法从药品销售中获利，而政府实行收支两条线、全额预算管理等措施，对社区卫生服务机构的经费投入将会增加，但也不可能无限制增加，社区卫生服务只有控制成本、降低消耗，才有可能获得更多‘利润’。”

　　陈家应指出，医保目录将对社区卫生服务机构产生积极的影响。他分析，国家基本药物制度明确了社区卫生服务机构将全部配备使用国家基本药物，并且实行基本药物零差率销售，如果这一政策实施，使用什么药品对社区卫生服务机构都不会带来直接的经济利益，社区卫生服务机构将会逐步实行全额预算管理。“如果说有影响，最大的影响可能是在政策过渡期间，政府补偿没有到位时，社区卫生服务机构将无法实行药品零差率政策，而国家的药品价格形成机制正式启动，可能会对社区卫生服务机构的经济运行产生不利的影响。”但随着这些政策的逐步落实，社区卫生服务机构的服务利用将会增加，因而，收入也会增加。

　　医保首诊的期待

　　从大趋势看，医保目录的出台，对社区卫生服务是有着正面积极的影响，但仍有一部分社区卫生服务机构无法享受这一利好消息——没有取得医保定点资格的社区。

　　患者刘女士就向记者表示，社区卫生服务机构没有开通医保，看病费用没法报销，“不管社区环境怎样、就医怎样方便，都不会选择。”因此，有专家指出，引导居民常见病、多发病到社区就医，除了完善社区本身的建设外，鼓励医保部门把社区作为首诊也是相当重要的因素。

　　尽管目前的政策导向是希望能将医保放在首诊社区，但不得不承认的是，目前部分社区卫生服务机构的诊疗条件和技术力量还比较薄弱，其医疗服务水平尚不能满足居民需求，还不具备首诊的能力。因此，需要提升社区诊疗服务水平，打消居民到社区首诊的顾虑。业内人士建议，应尽快落实社区公共卫生项目补助政策，提高社区人员待遇保障;加强全科医生规范化培养，让社区医生能定期免费到对口大医院实践;可通过医师多点执业、职称评定等政策倾斜，鼓励优秀医学毕业生和大医院专家下沉社区，吸引高素质人才服务于社区。

　　陈家应也表示，目前的政策对于无医保定点的社区卫生服务机构，确实会有不利的影响——这个影响不是来自于医保目录的调整，而是随着我国医药卫生体制改革的深入，城乡医保覆盖面将进一步扩大，无医保定点的社区卫生服务机构(包括医院)，将失去绝大部分医疗服务市场。他建议，这些机构要加强管理、提高服务质量、规范服务行为，尽快获得医保管理部门的认可，获得医保定点资格，否则可能只能发展特色服务，与公立医疗机构实行差异化发展。

[责任编辑:毛建飞]