个人支付比例下降，医保基金最高支付限额增加，昨日南京市医保中心召开了新闻发布会，从2010年元旦开始，该市将对城镇职工医保及居民医保政策进行调整，参保人员看病住院均可以少花钱，困难群体还将得到适当的补助。

　　[城镇职工医保]

　　(全市参保人数252万人)

　　住院个人负担将降低

　　在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用个人支付比例，在职人员由12%、8%、6%降低为11%、6%、4%;退休(职)人员由8.4%、5.6%、4.2%降低为8%、4%、3%。

　　统筹基金支付标准由30元/天提高到35元/天。

　　实际住院床位费高于基金支付标准的，按35元/天支付;低于基金支付标准的，按实支付。同时，职工医保单位缴费比例由9%降为8.5%。

　　门诊统筹起付标准降低

　　在职人员起付标准由1500元下调为1200元;退休人员起付标准由1200元下调为1000元。

　　参保人员在社区医疗机构就医的，个人支付比例由40%调整为35%;在其他医疗机构就医的，个人支付比例由50%调整为45%。

　　统筹基金在一个自然年度内最高支付限额由6万元提高到18万元。18万元以上符合支付范围的医疗费用，由大病医疗救助基金支付95%。

　　补助年自付2万以上部分

　　凡符合职工医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人自付金额在2万元以上部分，由大病医疗救助基金补助50%;补助金额最高不超过5万元/人·年。

　　参保人员在享受职工医保各项待遇的基础上，如符合《南京市城乡困难居民医疗救助暂行办法》、企业补充医疗保险及其他医疗保障形式的补助条件，仍可按有关规定享受相应待遇。

　　例子

　　一、门诊

　　某退休人员2008年全部在社区医疗机构就医，发生门诊统筹费用共计3000元，其中范围外费用共计200元。调整前个人负担

　　起付线1200元，共付段个人自付=(3000-200-1200)×40%=640元，医保基金支付960元

　　个人合计支付=范围外费用+起付线+共付段个人自付=200+1200+640=2040元调整后个人负担

　　起付线1000，共付段个人自付=(3000-200-1000)×35%=630元，医保基金支付：1170元

　　个人合计支付=范围外费用+起付线+共付段个人自付=200+1000+630=1830元。二、住院

　　某在职人员今年首次住三级医院，发生住院费用56000元，其中住院费用明细清单右栏个人自理(自付)部分为3000元(指乙类药品、诊疗项目、服务设施、医用材料个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用)。调整前个人负担

　　起付线900元，共付段个人自付=(56000-3000-900)×12%=6252元

　　个人合计支付=范围外费用+起付线+共付段个人自付=3000+900+6252=10152元调整后个人负担

　　起付线900元，共付段个人自付：(56000-3000-900)×11%=5731元

　　个人合计支付=范围外费用+起付线+共付段个人自付=3000+900+5731=9631元

　　[城镇居民医保]

　　(全市参保人数137万人)

　　缴费个人缴费标准不变

　　老年居民、其他居民筹资标准由450元/人·年提高到550元/人·年;老年居民的财政补助由225元/人·年提高到275元/人·年，其他居民的财政补助由100元/人·年提高到150元/人·年;学生儿童的筹资标准由150元/人·年提高到220元/人·年，财政补助标准由50元/人·年提高到120元/人·年，个人缴费标准不变。

　　凡享受公费医疗的学生儿童，须先参加居民医保，在享受居民医保待遇的基础上，凭居民医保有效票据回父母所在单位进行报销。

　　门诊降低大病个人支付比例

　　学生儿童大病医疗费用个人支付比例由35%调整为25%，其他参保人员个人支付比例由35%调整为30%。

　　在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用个人支付比例由40%、35%、30%调整为35%、30%、25%。

　　基金累计最高支付限额由8万元提高到15万元。每连续参保一年，基金最高支付限额增加1万元，最高不超过22万元。支付范围能报销的医院多了

　　将符合国家计划生育政策的产前检查和生育费用纳入居民医保基金支付范围，用药、诊疗目录参照城镇职工生育保险。产前检查费用基金最高支付300元，生育住院分娩费用按照住院费用标准支付。并且居民医保定点医疗机构范围扩大到职工医保定点医疗机构范围。

　　补助年自付3万以上部分

　　在一个自然年度内，个人自付金额3万元以上部分，由居民医保基金补助40%。补助金额最高不超过4万元/人·年。

　　参保居民在享受居民医保各项待遇的基础上，如符合其他医疗保障形式的补助条件，仍可按有关规定享受相应待遇。

　　例子

　　住院

　　某参保居民今年初次参保，首次住三级医院，住院总费用180000元，其中住院费用中个人自理(自付)部分为10000元(是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗报销范围外的费用)，首次住院个人起付标准为900。

　　1、按照调整前政策计算，三级医院个人分担比例为40%，且2009年基金最高支付限额为80000元，个人负担=(170000-900)×40%=67640元，剩余部分由于超过了基金支付限额，超出部分21460元也需个人自付，个人负担合计89100元。

　　2：按照调整后政策计算，三级医院个人分担比例为35%，且最高支付限额调整为150000元，个人负担=(170000-900)×35%=59185元，其余部分全由基金支付。

　　政策调整前后相比，个人少付29915元。

[责任编辑:毛建飞]