近日召开的国务院常务会议讨论并原则通过《关于公立医院改革试点的指导意见》，决定按照先行试点、逐步推开的原则，由各省、区、市分别选择1- 2个城市或城区开展公立医院改革试点。

　　有知情人称，首批试点将包括江苏、山东、安徽、河南、四川、湖北、湖南、辽宁等省份的二线城市。

　　行内人士称试点未选择省会城市，是因为公立医院改革仍是“摸着石头过河”，中型城市“船小好调头”。由于《意见》中并未对药品取消加成后医院的补偿机制作具体的描述，行内人士担心中央和政府就补偿方案的协调问题将影响医改成败。

　　《意见》赶在春节前出台，显然消除了外界此前“公立医院改革试点搁浅”的顾虑。

　　《意见》包括五个大方向内容，分别为完善服务体系;公立医院管办分离;改革公立医院补偿机制;加强公立医院内部管理提高服务质量;鼓励社会资本办医院。

　　政策杠杆已起作用

　　据此《意见》，各省(区、市)将分别选择一至二个城市或城区，开展公立医院改革试点。卫生部副部长马晓伟1月28日在全国医政工作会议上透露，将有16个城市参与试点。

　　银河证券认为，就公立医院改革试点而言，由于仅是试点，目前对行业影响较为有限，需要看具体实施方案及最终选择的改革方向而定。

　　银河证券对公立医院改革涉及的上述五个方面内容，进行了初步解读。银河证券指，解决医疗资源配置的问题是医改的一大重点，《意见》要求完善服务体系，优化公立医院布局，建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制。

　　“公立大医院人满为患，基层医院医生坐冷板凳”，这是中国医疗资源大小两极严重失衡的现状。

　　据了解，几年前，广州市三甲医院中山大学附属第一医院就与广州市越秀区6家社区医院签订帮扶协议，定期派出顶级专家前往这些社区医院坐诊。但这些在大医院一“号”难求的专家，到了社区医院竟然也坐起了“冷板凳”。

　　“公立大医院和基层医院的资源整合，需要通过医改的配套得到较全面的政策杠杆调节。”广州某大医院医政科负责人杨开怀(化名)称，“广州居民医保门诊报销制度，基本药物报销比例，基层医院要比三甲大医院高20%左右，这个政策的倾斜，对病源的分流意义是最大的，小病找基层医院，大重病到大医院，这是医改增强公立医院资源配置的目标。”

　　银河证券认为，医疗资源将面临调整，公立医院过分集中于主城区的问题将逐步得到解决，公立医院的功能和定位将进行调整，双向转诊制度将逐步建立和完善。

　　公立医院管办分离，是《意见》所提及的第二大项工作。

　　“院长，院长，一院之长，然而公立医院以前都从属地方卫生部门，卫生局和许多政府部门承担了许多院长的法人责任与工作，院长法人地位和管理权限是十分有限的，不论是人员的调入或调出，还是资产的购置与处置，以及对外合作和交往，都不能自主决定。”杨开怀称。

　　医改中的公立医院管办分离和法人治理制度的建立，就是要构建医院的现代管理制度，使院长更具有法人地位，成为真正的医院事务责任人。

　　“长期以来公立医院管理也存在着决策者不担责任，担责任人不是决策者的矛盾现象。改革不仅要改变医院的产权关系，更重要的是还要重建医院权责关系的新体系，这是公立医院提高管理水平的重要基础。”公共医疗服务观察员张峥(化名)向记者称。

　　上月中，作为全国公立医院改革试点城市之一的深圳出台《深圳市医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》。改革方案中，医院“管办分离”是一大亮点。

　　深圳市卫生和人口计划生育委员会主任江捍平指出，“方案中将以北京大学深圳医院以及区、街道医院等5家不同类型的公立医院为实施委托管理试点医院。卫生行政部门与医院负责人签订合同，以进行委托经营，管办分开，使其依法行使公立医院资产使用权、人员聘用权和薪酬分配权。”

　　江捍平同时称，也将成立“公立医院管理委员会”对医院实行管理，由市、区两级政府主导，由卫生、发改、财政等相关政府职能部门以及人大代表、企业家、社区工作者代表等组成，代表政府集中行使举办公立医院的重大保障决策、审计医院财务收支和经济责任等职责，除此外，职工代表大会、社会公众和行业监管将形成多元监督机制，对公立医院运作进行监督。

　　上万家医院补偿投入决定医改成败

　　《意见》的第三项工作，建立公立医院补偿机制，逐步取消药品加成政策，是最大涉及医院利益的部分，是改革的最大难点，也最受医院业界关注。

　　“在意见中，对补偿机制，只提及‘由服务收费和政府补助来补偿的机制’，这在之前的相关提法中已经出现很多次，但是这次依然没有深入下去，至少中央和地方政府分别承担的补偿比例和预算投入应该是要有的。”杨开怀称。

　　清华大学公共管理学院卫生发展研究中心研究员刘庭芳接受媒体采访时说，在公立医院机制改革中，补偿机制改革至关重要。

　　目前，政府对公立医院的补偿比例，由改革开放之初的30%左右逐步压缩到7%-10%，相应地，医院的药品收入逐渐此消彼长，成为运营费用的主要来源之一，也最终被诟病为“看病贵”的主要源头。

　　服务收费、药品收入和政府财政投入是时下公立医院的三项主要经费来源，其中药品收入占比最高，普遍占总收入40%上下。此轮医改，将取消药品加成作为降低患者开支的改革手段之一。但药品加成取消后，医院缺失的运营费用如何保证，方案语焉不详。

　　业内人士认为，药品加成取消，恰是医疗服务价格市场化的契机，只有医务人员的服务价格由市场定价，才能够走活医改这盘棋，此轮医改远未涉及这一问题。

　　“服务收费和政府补助，补偿公立医院”，是一直以来决策层的观点，但由于提供“价廉的医疗卫生服务”被政府看做体现公益性的关键，北京复兴医院院长席修明认为，大幅度提高医疗服务价格的可能性并不大。

　　此前，决策层提出医疗机构可以在取消药品加成后，增加药事费来平衡医院利润收入，但行内人士指出药事费对医院利润空洞可谓杯水车薪。

　　“广州某三甲大医院，年收入10亿元，药费收入大约占其总收入的45%，也就是说每年药费收入4.5亿元。按原国家规定医院可在药费上加成15%的利润比例，这家医院药费利润为6750万元/年。假如要维持医院原有的收入水平，这个药费的利润可以看成是今后药事费部分。”张峥称。

　　“按该院日均门诊量1万人次计算，每日真正在门诊和住院部门产生的处方量约为8000张。按 一 年 计算，该医院每年的处方量为288万张。用6750万元除以这288万张，得出每张处方费为23.4元。然而，药事服务费中大众能接受的处方费每张也只在5-10元的范围之内，平均每张处方要补13.4-18.4元才能与之前的利润持平。”张峥称，估计政府每年给医院的拨款要翻一倍，才能维持该院经营水平。

　　然而，医改政府补贴部分如何落实，目前仍未最后确认。

　　据接近卫生部人士透露，最终方案可能将补偿额度的决定权交给地方，由地方政府视其承受能力和改革计划而定。这也意味着中央财政不可能对此提供太多补偿。

　　在很多地方卫生官员看来，实行基层基本药物零差价，背负补贴基层医院人员成本开支，已经让财政捉襟见肘，再补助更多的公立医院，地方财爷必然不会太积极。

　　《意见》中，“鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构”，对社会资本投资医疗行业发出邀约。然而，广州民营医疗机构负责人何荣生(化名)坦言，要鼓励一个行业投资的繁荣，首先要从制定并出台新的政策入手。“国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。

　　目前，工商、税务、财政、民政、国土资源等部门对社会资本举办的非营利性医疗机构仍继续沿用新医改方案出台前的老政策，导致虽然投资主体不同，但医院性质相同的非营利性医院仍然享受不到政策优惠，使社会资本参与公立医院的改制重组步履艰难。”何荣生称，政府应明确社会办医院在土地、税收等方面的相关政策，社会资本举办的各类医疗机构可以自由选择营利性或非营利性的经营性质。

　　行业人士分析，试点后的全国推广涉及的是上万家公立医院，巨大的财政补助将是决定医改成败的关键点。

　　从改革的趋势来看，公立医院改革为医药行业带来变革并可能产生投资机会。

　　鉴于公立医院改革的复杂性，行业环境在未来3年会变得更加复杂。

　　1 改革试点期间，面向医院的药品生产企业，销售收入会大幅提升;

　　2 改革推广之后，“以药养医”的局面将会一定程度上解决，基本药物独家品种、廉价药品将面临市场扩容的机会;

　　3 改革推广之后，医疗服务价格提高，医院将会加大服务程序，从而增加检测耗材、医疗器械的使用量;

　　4 若取消药价加成且补偿到位，外企原研药将失去价格加成给医院带来利润的优势，有利于国产仿制药企抢占市场。

　　5 管理体制改革和集中招标采购对于具备终端网络、拥有较强配送能力和规模优势的大型医药商业企业有利。

　　6 鼓励社会资本进入医疗领域，可能会为民营医院带来更为宽松的经营环境。

[责任编辑:毛迪]