多年积累的医患矛盾焦点在医院，尤其是占据医疗服务资源绝对多数的公立医院。作为新医改方案中的一个核心环节，公立医院改革成败直接关系新医改命运。

　　2010年伊始，《关于公立医院改革试点的指导意见》即将出台，一些地方的相关试点亦在进行之中，公立医院改革破冰已经开始，但先行者无不谨慎再三，因为情况异常复杂，牵涉的人与事、财与权，足以让冒进者功败垂成，进而令新医改再度搁浅。

　　由于在财政补偿额度等关键环节上，相关部委尚未达成共识，对于公立医院改革中的各项关键议题，指导意见并不明确。改革的主导者们倾向于让各地在原则性方针之下，根据自己的实际情况在试点中摸索总结。

　　从宁波到镇江，本刊记者深入公立医院改革一线，就地方试点情况进行调查。结果发现，在公立医院改革总体意图尚未厘清之际，形式上的管办分离和财政大举投入，或可部分解决原有积弊，但同时也带来新的问题，并引发新的质疑和矛盾。

　　公立医院改革若想取得成功，功夫还在诗外——

　　除了着眼于公立医院本身存量资产的盘活，更应改变监管体制，大力引入民间资本并一视同仁，共同做大非营利性医疗资源池，从而将公立医院打造成一个具有预算硬约束和充分竞争力的医疗服务提供者。

　　否则，仅靠政府主管部门与公立医院的内部博弈，即使耗时费力勉强推进所谓改革，在扭曲的环境和利益相关者左右下，公立医院改革也很容易重陷计划经济时代的监管与运营困局。如此，亿万公众期待多年的新医改，亦将进退两难。

　　改革的关键在于摆正“公立”与“公益”的恰当关系，在坚持医药卫生事业公益性的同时，充分发挥市场的作用，鼓励和引导社会资本投入医疗卫生事业和医疗产业，满足公众的基本医疗服务需求，并为多层次医疗卫生需求提供可能，这是在更大范围推进医疗改革的必然选择。

　　——编者

　　“现在，我们就等待国务院常务会议过堂”。1月29日上午，刚从陕西神木出差回来的卫生部医疗服务监管司(下称医管司)司长张宗久告诉《财经》记者。张宗久是卫生部内具体负责推进公立医院改革试点的官员。

　　1月28日，卫生部副部长马晓伟在全国医政工作会议上表示，按照国务院的要求，全国公立医院改革今年将在16个城市开始试点。

　　同时，大中城市的三级甲等医院对全国2000所县级医院的对口支援，要在不到三年时间把县医院建成二甲医院，让百姓不出县就能看好病，可缓解大中城市公立医院的就医压力。

　　针对公立医院以药养医的问题，马晓伟表示，下一步要在县医院推广临床路径和单病种管理，科学施治，他认为这是解决以药养医最主要的方法。

　　与公众庞大的医疗卫生需求相比，公立医院总体数量偏少，医疗服务容量有限，医患矛盾突出，一直饱受公众指责。作为新医改配套方案中重要的一环，公立医院如何改革其监管、运营体制，如何扩大医疗服务能力，满足公众基本医疗服务需求，是去年新医改方案推出后，外界最为关注的问题。

　　但《关于公立医院改革试点的指导意见》在最近一年却姗姗来迟。卫生部一度表示，2009年年底之前，指导意见会面世。数度预告落空之后，许多人担心，公立医院改革指导意见已经搁浅。

　　在2010年1月12日的卫生部新闻发布会上，卫生部新闻办主任邓海华除了驳斥“搁浅”的不实报道，还透露，早在2009年12月22日，国务院医改领导小组第五次会议已原则通过《关于公立医院改革试点的指导意见》。

　　换言之，距离指导意见的最终面世，只剩下“去国务院常务会议排队”这最后一道程序。

　　《财经》记者获悉，该意见最快将于2月初获得通过，在今年全国两会之后，更大范围的公立医院改革试点将开始。

　　根据试点意见，2010年，国家将在东、中、西部选择16个有代表性的城市开展试点，并适时进行中期评估。2011年，相关部门将总结试点工作，拿出公立医院改革总体思路和主要政策措施，以在全国范围内推进公立医院改革。

　　时间紧迫，但公立医院的局部试点和个别突破，离预期目标尚远。

　　财政补偿“陷阱”

　　一方想“多补”，一方想“少出血”，导致公立医院指导意见中关于补偿的措辞“原则而模糊”

　　按中国任何领域的改革经验，试点是必经环节。在新医改方案设计中，公立医院改革的试点，更是不可忽视的重要一步。

　　现行公立医院的监管与运营体制非改不可，医疗和药品价格需要重新确定，财政投入将必不可少，但如何安排相关改革，各界却莫衷一是。

　　在《财经》记者独家获悉的《关于公立医院改革试点的指导意见(报批稿)》中，关于各界最为关注的改革公立医院补偿机制，政府出资范围被明确如下：

　　政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和支援社区等公共服务经费，对中医医院(民族医医院)、传染病医院、职业病防治院、精神病医院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜。

　　“从逻辑上说，这个范围以内，政府投入不足的部分，将按照缺口予以补偿。”部际医改小组成员告诉《财经》记者。

　　据卫生部医政司原司长于宗河等人介绍，很长一段时间以来，政府投入只占公立医院总支出的不足10%。

　　从收费角度看，指导意见的补偿路径与医改方案完全一致：逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。

　　然而，无论从出资角度，还是从收费角度，政府补偿的标准、数额、方式都还远远没有确定。

　　《财经》记者获悉，约三年前，一位卫生部副部长在前往江西调研过程中曾问江西省人民医院院长：从出资角度，如果补足政府投入，江西需要多少资金?

　　数日之后，院长报上来一个数：仅南昌一市就需15亿元。这位卫生部副部长感叹：补不起!

　　2010年1月29日，湖北省咸丰县卫生局局长张道林向《财经》记者证实，如果从出资角度补偿，全县医院缺口在4000万-5000万元人民币之间，而“全县全年财政收入不过1亿元而已”。

　　在医改方案制订之时，业界曾有不同测算的结果。中国医药商业协会副会长王锦霞根据2007年全国药品销售总收入4038亿元为基数测算，乘以被取消的药品加成比例15%，约为606亿元。而卫生部则认为，药品加成实际为42%，补助总额应为1700亿左右(如果算上医生回扣，药品加成可高达70%——编者注)。

　　《财经》记者获悉，《公立医院改革指导意见》起草期间，卫生部医管司曾经在各个层面征求意见。在中央层面，财政部与卫生部关于补偿额度意见不一;在地方层面，绝大多数的地方政府都表示，地方财政无力负担过重的公立医院出资补偿。

　　地方财政补不齐公立医院的缺口，除了受到欠发达地区财政收入长期偏低制约，还与医改方案制订过程中，卫生系统主导的药品统一招标采购密切相关。

　　《财经》记者通过对药品流通商、医院管理者、地方卫生局局长、医改研究者等多方采访证实，自2006年药品统一招标采购、统一配送政策启动以来，中标药品价格普遍比市场流通药品价格高出不少。

　　湖北省咸丰县卫生局局长张道林在接受《财经》记者采访时明言，当地县级医院普药均由省里统一招标采购，乡镇医院则可以自主购药，结果前者药品价格大大高于后者，“同一品牌、同一品种的药品，如果在县医院卖15元，在乡镇医院顶多卖10元，到了社会药房，老百姓花3元-5元就能买到。”

　　“统一招标采购，不过是把分散的腐败变成了集中的腐败。”张道林感慨道。

　　对这一潜规则心知肚明的财政部和地方政府，对“以统一招标采购药品价格为基数计算的补偿”自然不予以全盘接纳。

　　一方想“多补”，一方想“少出血”，导致公立医院指导意见中关于补偿的措辞“原则而模糊”。

　　1月20日，在“从国际视野看中国公立医院改革”论坛上，清华大学公共管理学院教授杨燕绥提出了一个补偿思路：“根据调查，中国公民愿意承受医疗费用的20%，考虑到医保目前的购买力可以负担50%，剩下的30%，就要由财政来埋单了。”

　　在公立医院改革指导意见起草过程中，导致补偿标准无法确定的博弈，还存在于卫生系统内部。

　　医改方案评审委员会成员、解放军总医院原院长朱士俊早在2005年即联合北京市卫生局组成了调查组，对北京市三甲医院的负债情况做了摸底调查。

　　调查结果显示，北京市三甲医院负债率在28%-35%之间，低于30%-40%的国际标准。但在实际情形中，这一数字的弹性往往随具体需要而定。

　　“在申请银行贷款之时，这一负债率就会被说成28%，很多医院的应付账款会被临时省略。”调查组成员刘翔1月26日告诉《财经》记者：“如果申请国家补偿，这一数字就会上升到40%以上，不仅应付账款回归，很多其他方面的支出也会被放大。”

　　据三甲医院北京安贞医院副院长周生来向《财经》记者介绍说，北京市52家三甲医院的负债率超过50%。《财经》记者获悉，安贞医院是北京市卫生局八家试点补偿医院之一。

[责任编辑:毛建飞]