公立医院改革后，有没有可能先由医院决定其所需的药品品种和量，再委托招标办去进行招标?工业和商业企业是否会认可这一模式? 　　在各地已经陆续开始、进展各异的公立医院改革摸索中，某些地方的措施对厂家、商业公司乃至现有的集中采购体系已不可避免地产生影响 　　胶着的公立医院改革，让相关配套政策的走向也陷入迷雾。 　　在本报开展的《药品集中采购调查》中，也提出了对于公立医院改革的相关疑问，但遗憾的是，对于此部分，企业并未作答。这也正同记者在采访中所了解的情况相似，关于公立医院改革对集中采购体系的影响，业内人士普遍表示茫然，因为“目前公立医院改革的情况，谁也说不清楚”。 　　尽管如此，在各地已经陆续开始、进展各异的公立医院改革摸索中，某些地方的措施对厂家、商业公司乃至现有的集中采购体系已不可避免地产生影响。 　　观望姿态 　　在国家2月份发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》中有九大要点：完善公立医院服务体系;改革公立医院管理体制;改革公立医院法人治理机制;改革公立医院内部运行机制;改革公立医院补偿机制;加强公立医院管理;改革公立医院监管机制;建立住院医师规范化培训制度;加快推进多元化办医格局。其中关于医院的补偿机制方面尤其引人注目：改革以药养医机制，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。对公立医院因取消药品加成政策而减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。而此点也成为实际操作中外界争议和阻力最大的部分。 　　而取消药品加成也是整个公立医院改革中与制药企业、商业发生关联最密切的一个内容。但现在对业界来说，还显得颇为迷茫和不明朗：“现在公立医院改革难度很大，谁也说不清走向，何况还要试点?这里面变数太多。取消加成后要看政府的补贴是否到位，所以现在医院都在观望。”有企业人士表示。医院的观望，让提供药品的制药界对未来也无所适从。 　　或重返“二次议价” 　　一个普遍的担心是，取消零加成后，若政府又补贴不到位，医院为了生存，可能“倒逼”商业企业和生产企业。如果反映在整个集中采购环节中，即有可能地方医院在省级中标价的基础上再与企业进行谈判，通过让企业返利获取利润。这在某些地方的改革探索中已露出苗头。 　　比如，成都市医管局最近正式对外公布未来公立医院改革“三步战略”：成都市管公立医院启动扩容，力争在2～3年内，选择5家县级医院并将其打造成为“三级”，有条件的升级换代为“三甲”，更新1300万成都人的看病“地图”，实现全成都的医疗均衡发展;解决公立医院效率低下的问题，让市民看得起病;中小规模公立医院启动“小综合大专科”战略转型。 　　而对于第二个战略部署——治理公立医院效率低下的状况，具体的改革措施是，组建成都市管公立医院集团，对药物、设备、耗材进行集中采购。据了解，为降低药品成本，部分公立医院启动了药品“二次议价”工作。但在具体的操作中，对于中小规模医院，由于“势单力薄”，“二次议价”中缺乏话语权，导致不同医院采购药品出现同药不同价的现象。相关负责人表示：“市区公立医院抱团，进行集中采购，不仅可以降低成本，更主要的是降低老百姓的看病费用。”目前尚不知老百姓看病费用是否有实际上的降低，但可以发现，在这个过程中，生产企业必然要多经历“二次议价”、“二次被选择”的环节，从而增加一定的成本。 　　这不是孤例。已经开展数年的上海闵行招标模式，其核心也是“二次议价”。现在与此类似的模式在各地越来越多地出现。值得关注的是，这些无疑与以省为单位的集中采购政策的初衷有所违背，但一个不能忽视的事实是，这些改革又或多或少地实现了部分改革目标，尽管仍存在着明显的缺陷。所以，现在还很难评论哪种是最优的模式。而在这些改革背后，依旧是各种利益的反复博弈。 　　事实上，集中采购与公立医院改革，是彼此相互影响的，这更增加了整个医改的复杂性。“集中招标采购制度要改的是公立医院的采购制度，即公立医院内部的采购供应制度改革，实际上它是公立医院改革的一个重要组成部分。”有资深集中采购专家认为。

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