由于公立医院改革涉及广泛的权力和利益格局调整，又存在不同的认识和政策取向，被视作医改中最艰巨、复杂的任务 　　被称为新医改“重中之重，难中之难”的公立医院改革，果然进展艰难。 　　4月7～8日，公立医院改革国家联系试点城市工作会议在江苏省镇江市召开，国务院有关部门、16个国家联系试点城市政府和有关部门、各试点城市所在省卫生厅和省级医改办的负责人等260余人参加了会议。作为公立医院改革试点2月底正式启动以来的首次官方会晤，引起外界的强烈关注。但从会议所通报的情况来看，各试点城市进程参差不齐，多数城市还未正式公布具体方案。作为医改的攻坚工作，公立医院改革显然还有很长的路要走。 　　试点推进 　　试点城市的改革工作无疑意义重大。卫生部副部长、国务院医改办副主任马晓伟表示：“公立医院改革是深化医药卫生体制改革中最关键、艰巨的任务。按照试点先行、逐步推广的原则，国家在各省(市、区)确定的试点城市中选择16个城市加强联系指导，赋予探索形成公立医院改革总体思路和政策措施的重任。”他指出，“各试点城市要从深化医改的全局出发，深刻认识公立医院改革试点的重大意义，积极稳妥、扎实有序地推进试点工作。” 　　而从会议公布的情况来看，目前16个公立医院改革国家联系试点城市正在紧张推进各项准备工作。其中，镇江、芜湖、鞍山已经正式公布实施方案或实施意见，启动试点工作。截至3月底，各试点城市建立了试点组织领导和工作机制。镇江、上海、潍坊、深圳、芜湖、鄂州等13个试点城市，在制定试点实施方案或实施意见的同时，已经着手研究制定各项配套政策措施，数量在5～26个之间。 　　可以看到，各地政策的出台参差不齐。其中，镇江在今年3月底前已经完成《镇江市公立医院管理体制改革指导意见》等全部14个配套文件;上海于今年2月正式印发《上海市住院医师规范化培训实施办法(试行)》，并完善人事管理、培训管理、经费保障等方面配套的操作性文件;深圳市政府已经印发了《深圳市医患纠纷处理暂行办法》，另外拟定了《完善政府卫生投入政策的实施方案》、《深圳市医疗卫生机构人力资源配置标准》等13个配套方案;而芜湖市准备制定的配套文件最多，达到26个，且每个文件都明确了完成时限。 　　从已出台的文件来看，在确定改革的内容和任务方面，各试点城市主要存在两种模式：一是在全面推进《指导意见》提出的各项任务的基础上突出若干重点任务，绝大部分试点城市采用这一模式;二是选择若干重点任务推进，少数城市采用此模式。比如，上海市就只选择在“优化公立医疗机构结构布局、住院医师规范化培训和以居民健康档案为核心的卫生信息化建设”三个专项进行试点。 　　对此，马晓伟指出:公立医院改革各项任务与改革目标的联系程度、发挥作用的快慢程度、推进的难易程度是不同的。国家要求试点城市应重点抓好对缓解群众看病难、看病贵问题作用直接、产生效果好、易于操作的任务，并作为公立医院改革的基础性工作。同时，要优化公立医院结构布局，统筹城乡医疗事业发展，建立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制。 　　花钱买机制? 　　据卫生部发布的消息，在试点城市确定试点范围方面，主要有以下几种情形：一是区划内所有二级以上公立医院参与公立医院改革试点工作，如鞍山、上海、镇江、深圳、七台河、马鞍山、遵义、昆明市等8个城市;二是在全部或部分市属医院中进行试点，包括芜湖、洛阳、鄂州、株洲等4个城市，其中洛阳市选择市区资产属于市政府的18家公立医院为试点，株洲市公立医院改革试点范围重点在市直管政府举办的7家公立医院;三是选择部分市属、县属公立医院进行试点，如宝鸡市选择3所市级、3所县级公立医院在重点和难点环节上先行试点;四是选择若干城区或市(县)进行试点，如潍坊市以实施公立医院集团化运营为切入点,选择城区和青州市、诸城市开展试点工作;五是选择若干家各级各类公立医院进行试点。 　　综合各试点城市的思路来看，各地选择的重点任务主要集中在优化布局结构、组建医疗集团、改革管理体制、建立法人治理结构、改革运行机制等方面。而事实上，对于“财政对公立医院补偿问题”、“公立医院内部机制改革与医务人员积极性调动”等关键性问题，医院方多数持观望态度，因为这其中可能遭遇的阻力太大。由于公立医院改革涉及广泛的权力和利益格局调整，又存在不同的认识和政策取向，被视作医改中最艰巨、复杂的任务。 　　针对一些地方政府和有关部门担心改革会明显增加财政支出的情况，马晓伟表示：“国务院领导多次强调要更加注重公共服务和社会管理，要求调整财政支出结构，加强对公立医院的支持。《指导意见》对公立医院的政府投入政策已作出明确规定，这些政策都是经过慎重选择的，有助于提高公平和效率目标，并不会明显增加政府的财政压力。”他指出：“与增加政府投入相比，公立医院改革更为迫切的任务是创新体制机制、加强内部管理，必要的花钱也是为了买机制、建机制。” 　　而在地方医院方面看来，“政府的财政投入就是公立医院改革推进的重要动力所在，这一块若在改革中不能兑现，改革必然会因为动力不足而推进艰难。” 　　随着公立医院改革的进一步推进，中央与地方的胶着必将持续。 　　德国模式 　　德国的公立医院所有权归各级地方政府。特殊类型的医院一般属于联邦政府,如军队医院等，其他医院分属于市、县或镇等各级政府。联邦政府主要关注卫生服务的公平性、强制性健康保险的实施和立法、监测私人医疗保险的运行和各种医生协会及疾病基金会等，因此对医院的直接管理职能相对较弱。州政府有责任维持医院的基本设施，他们试图通过医院发展计划和在计划中规定对医院的投资来实现这一职责，但对医院投资是维持其运行还是改善其设施并没作明确规定。 　　德国实施国家强制性健康保险制度，但全国并不设立统一的医疗保险组织，而只是设立了联邦医疗保险办公室来监督各个疾病基金会的行为，而具体运作由疾病基金会或其协会进行。德国的门急诊服务和住院服务传统上是严格分开的,分别由开业医师和医院提供服务，但这造成了医疗费用的浪费和医疗资源配置的低效率，因此在最近几年的改革中，德国政府逐步将门急诊服务和住院服务进行合作，如允许部分开业医师利用医院手术室和允许部分医院工作人员在业余时间看门急诊。医院的收入主要通过政府投资和为疾病基金委员会提供服务取得，但随着政府投资的减少，医院的收入更多地依赖于其服务收入，这往往导致了医疗费用的上涨。同时，由于传统的德国强制性健康保险中只强调第三方的职责，更加剧了医疗费用的上涨，这就导致政府在20世纪90年代后期出台了一系列改革措施，如改变支付方式，增加病人和医院或医生的责任等措施来控制医疗费用。

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