虽然新版医保目录已经面世，与之利益攸关的药企们高悬的“心”也总算获得少许轻松，但仍有三大疑问留下了较大的猜想空间。

　　疑问一：

　　新进品种是否降价

　　新版医保目录发布的第二天，几乎所有与此有关的官员和专家都处在开会状态中。国家发改委价格司医疗价格处处长郭剑英在会议间歇告诉本报记者：“虽然价格形成机制出台了，但是医保目录中药品的价格如何调整还不好说。”

　　尽管相关人士的态度都比较谨慎，但降价已经成为了医保资金管理者们最先达成的一个共识。中国医疗保险研究会秘书长熊先军表示，目前很难对医疗行为进行监管，而采取价格管理是有限降低医保资金风险以及提高资金使用效率的有效措施。

　　创新药进目录必降价?

　　近期，医改的相关配套政策连续出台，新的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》(下称《意见》)刚刚出台不久，新版医保目录就紧随其后颁布，时间上的接近也使两者的关系显得微妙。

　　据中投顾问行业研究员郭凡礼统计，2006～2008年获批上市的创新药中，大部分都进入了新版医保目录。以双鹭药业为例，该公司2008年推出8个新品种都进入了该目录。发改委相关人士认为，对创新药物应该在一定的时间内给予高价格，以此来鼓励企业进行技术创新。而《意见》对此也有体现，允许创新程度较高的药品在合理期限内保持较高的销售利润率。有业内人士认为，有些创新药品是2008年上市的，仅过一年就失去价格保护，企业的损失太大了。

　　但是医疗保险领域的专家却持不同的观点。人保部社会保障研究所助理研究员董朝晖十分肯定地告诉记者：“创新药进入医保目录肯定要降价，不进医保目录当然可以享受高价，但进入目录后价格不可避免要进行调整。”

　　降价为减基金风险?

　　对于创新药物保护的问题，董朝晖指出，新版医保目录不存在鼓励创新的任务，原来的目录已经用了5年，新版的目录有必要加入一些新药，这也是在保持参保人员用药政策相对稳定连续的基础上，根据临床医药科技进步与参保人员用药需求变化，适当扩大了用药范围和提高了用药水平。

　　因此，进入医保目录的药品都不可避免地要降低价格，熊先军解释说：“作为基金的管理方，有义务保护参保人的利益和基金的安全。医保目录和基本药物目录不同，要根据参保人的需要来制定目录，因此目录调整时加入了不少新药。但是，为保证基金安全，还要采取降低部分药品的价格。”

　　据了解，对临床疗效确切、有重大创新价值但价格昂贵可能对基金产生风险的部分药品，已经引入谈判机制。熊先军告诉记者：“我们需要做的就是保证医保基金的安全，要实现基金的结余，将结余形成‘蓄水池’，以应付突发情况。”据知情人士介绍，目前医保基金管理的关键环节是医院，但是基金无法对医生的医疗行为进行控制，因而会出现基金用得越多、浪费越多的现象，所以，采取药品降价来降低基金风险的方式也是无奈之举。

　　疑问二：

　　谈判准入该怎么谈

　　此前备受期待的药品谈判准入，在刚刚发布的新版医保目录中并未揭开其神秘面纱。尽管如此，业界还是普遍认为，谈判机制的引入，对企业走创新道路会有很大的鼓舞，而操作细节成为大家的关注点。

　　高端药品的机遇

　　尽管对“谈判准入”只是寥寥数语，但业界多将其视作新版医保目录的最大亮点之一。

　　“这次的药品谈判准入是个新提法，文件里说是要组织社会保险经办机构和药品供应商谈，我觉得比较有突破，很想了解下一步具体怎么操作。”有企业人士向本报记者表示。

　　事实上，在7月底发布的《2009年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》中已提出“对一些价格昂贵的治疗药品，研究制定相关政策，进行谈判准入的探索”。

　　随后有人保部官员在公开场合透露：“限于各种客观条件，此次谈判机制并未广泛铺开，谈判机制将首先针对高价药展开。那些价格比较高、临床又必须使用的药品，这次可以通过谈判进入医保目录。中国肿瘤病人呈现逐年增多的趋势，抗肿瘤类等药物将会进入首轮谈判试点。”

　　“目前外资企业有十来个药，国内企业包括我们在内有2～3个品种在谈判之列”，江苏某药业政府事务部总经理透露，此前他曾参加过人保部组织的相关调研，一直在关注医保谈判机制的建立进程。

　　外界普遍这样认为，该制度是一个进步，对创新药而言是很大的机会。招商证券对此在其研究报告中写道：“我们判断一些中高端新药和新增适应症将借助付费谈判机制进入医保目录，将为相关上市公司带来历史性的增长机遇。”

　　谈判细节需共商

　　对于谈判组织如何建立、谈判专家如何确定、企业需要提供哪些材料、监督机制如何实现等细节，目前都未有明确的规定。

　　从企业层面来看，“目前谈的形式、价格、支付比例、社保返利都是重要内容，具体如何还不一定。企业比较侧重于两个方面：一是谈有效疗程费用，二是购买几个疗程的药品，通过第三方机构进行赠药。”前述江苏某药业政府事务部总经理表示。

　　而有企业人士认为应该明确“究竟哪些创新药可以报销”、“给予报销的比例多少比较合适”、“企业让利到什么程度时医疗保险相关部门可以给予报销”等问题，也即“依靠什么去谈判非常重要”。

　　据悉，谈判准入的具体方案将在今年12月至明年1月期间出台，春节前后应该会组织专家开始进行谈判。[$PAGE]

　　疑问三：

　　地方调整权和分类支付详情

　　新版医保目录发布通知中显示，省级政府对乙类目录有一定的调整权，且将逐步完善分类支付管理办法。由于本次政策发布未涉及如何细化操作的问题，因此，地方调整权和医保支付机制留下了较多的悬念。

　　各地乙类报销比例有别

　　北京大学经济研究中心教授顾昕在接受本报记者采访时表示，地方目录的调整必须兼顾公平与专业，既不能将裁量权直接交给医疗机构，又不能脱离临床专家、药物专家而丧失专业性。

　　当前，各地一般通过专家委员会来遴选药品目录，专家委员会成员在制定医药乙类目录时一般要考虑各地的经济水平和财政能力，还有地方疾病谱、发病率等因素。

　　“地方乙类目录会体现对有价值的新药的鼓励，对于药品研发生产企业来说，这是一场质量和疗效的公平竞争。不管是外地的企业还是本地的企业都具有同等的机会。”广东省地方药品目录遴选专家委员会成员之一、广东省中西医结合医院药学部主任吴晓玲强调说。

　　江苏康缘药业有52个产品进入新版医保目录，其中7个主导品种进入乙类目录。康缘药业副总经理杨永春告诉本报记者，地方制定乙类药品目录，有创新力度的企业、讲究质量的企业和品牌企业有较大机会胜出。

　　国药控股高级行业顾问干荣富指出，地方乙类目录一般两年调整一次，上次的调整在2006年，从遴选的品种来看，一般是新药和价格较高的药。“值得注意的是，因各地经济水平和筹资能力不同，各地产生的乙类目录也会出现报销比例不同的情况，地方财政强度决定乙类目录的报销比例。”干荣富说。

　　支付机制探索在路上

　　值得注意的是，目前医保基金结余率过高，提高医保支付比例和扩大医保报销范围应成为两大解决方向。

　　先来看医保支付比例。据统计，现在国家、地方和个人的支出比例为2:4:4，根据国家大健康计划，到2012年该比例将调至3:4:3。再来看医保报销范围，从上海、广州等地的情况来看，逐步放开门诊报销、扩大医保报销范围已是大趋势。

　　而在人保部此番医保目录公开的同时，对医保支付机制也作出了新的规定。分类支付、按病种付费等方法都写进了文件。

　　首先是关于医保用药分类支付管理办法。人保部通知中提到，医保目录内同一品种剂型规格的药品，可探索设定最高支付限额标准。对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品，可适当加大个人自付比例，拉开与其他乙类药品的支付比例档次。

　　吴晓玲告诉记者，限额支付的目的是为了提高医保基金使用效率，减少不必要的浪费，促进合理用药。“这种导向有利于国产的优质仿制药。”

　　但是按照这种思路，单一品种的最高支付限额如何制定、“辅助治疗作用”能否客观评定?政策的大块留白在给地方留下较大操作空间的同时也在考量着其公平尺度。

　　其次是按病种付费的探索。门诊报销按人头付费、住院报销按病种付费是目前部分城市正在试点的工作。总的来说，门诊按人头付费问题不大，反而是住院按病种付费引起了很大的争议。

　　华西医院院长石应康认为，按病种付费的病种选择很关键，除非是那些变化比较小的病种，否则无法操作。而吴晓玲则强调说，按病种付费的前提是临床路径的制定和疾病诊疗标准化。据了解，现在卫生部正在制定300多种疾病的临床路径。

　　顾昕指出，分类支付能否执行到位、按病种付费能否有效实施，一方面看医保部门能否对医生的用药行为进行长期监测，另一方面也考验医疗机构与医保机构之间的沟通谈判机制。

[责任编辑:毛迪]