国家新医改方案出台已有时日，全国绝大多数地方的医改实施方案也已陆续出台。如何更好、更快地落实国家新医改方案中所提出的目标和要求，不仅是各级地方政府工作的重点，同时也是全社会关注的热点。

　　本文作者认为，“3+1+N”是落实新医改方案的切入点，它能大大减轻政府和企业的投资压力，大幅度提高全民医保水平;能帮助各级政府缓解当前面临的矛盾，更好地实现医疗卫生的公益性和可及性。在各地落实新医改方案之际，作者的观点值得关注与研究。

　　要落实新医改方案，需要找准切入点。新医改方案的最终目标是要更快、更好地解决群众看病贵、看病难问题。笔者认为，找出能够影响并能带动全局的关键问题，以此作为新医改实施的切入点，然后集中投资，以点带面，循序渐进，可以省钱省力，事半功倍。

　　那么，哪些问题能够影响并能带动全局，能作为各级地方政府落实国家新医改方案的切入点呢?根据十多年来对医改进行的理论研究和实践体会，笔者提出了“3+1+N”的切入点。

　　建立三种全民健康保障运行机制

　　“3+1+N”中的“3”即建立三种全民健康保障运行机制。

　　导致群众看病贵、看病难的重要原因之一，就是卫生资源浪费严重，利用效率不高，因而必须首先在建立三种全民健康保障运行机制上下工夫：

　　一、谁“点菜”就由谁“埋单”

　　群众看病贵的重要原因是医疗机构自己“点菜”让别人(即患者、政府和企业)“埋单”的运行机制，导致医疗机构普遍存在“七非”行为，即非合理用药，即非合理检查、非合理医药定价、非合理收费、非医保人群享受医保待遇(当医保全民覆盖后，将不复存在)、非离退休人员享受离退休人员待遇、通过造假非法骗保等行为。这些行为大大加重了政府、企业和患者的负担。如果采用一种适当的方式让医疗机构自己“点菜”自己“埋单”，“七非”行为必将得到有效遏制，卫生资源和医保基金的利用效率将大幅度提高，政府、企业、患者的负担也将降低。

　　要让医疗机构自己“点菜”自己“埋单”，就要在全民医保的情况下，选择一种更合适的医保付费方式。目前已有以下三种医保付费方式在积极探索中：

　　第一种方式是按病种付费。该方式的优点是能促使医疗机构重视医疗效果，避免过度服务，减轻患者看病负担。美中不足的是该方式的病种覆盖范围有限，操作难度大，成本高，对医保费用的控制效果有限，可能会出现推诿病人的现象。

　　第二种方式是总额预付。该方式最大的优点是操作简单，并能有效地控制支出总额。其缺点是难以合理确定各定点医疗机构的控制费用总额指标，无法有效地遏制医保基金的浪费和流失，会让参保人的医保水平和质量“缩水”，医疗机构会以种种理由推诿病人，会给大病尤其是危重病人带来风险。

　　第三种方式是按人头付费。该付费方式与前两种方式比较，缺点是只能分步推进，只有在具备一定条件后，才能全面推广。而该方式的优点是能有效地遏制医疗机构中的“七非”行为，不会出现医疗机构推诿病人的现象，且操作简单，管理成本很低，能覆盖所有病种。根据上述付费方式的分析比较，目前只有按人头付费更适合让医疗机构自己“点菜”自己“埋单”。所以，新医改方案也把按人头付费列为要求地方政府“积极探索”的付费方式之首。

　　根据笔者十多年来对按人头付费研究的体会，要用好按人头付费，必须要有科学、合理的操作方法与步骤。目前，全国已有江西、安徽、四川、广东、江苏等省的一些城市和乡村正在实践按人头付费，其中时间最长的已应用了11年，从总体看效果明显。不过，大多数地方操作不规范，而且缺少相关配套措施，因而在很大程度上影响按人头付费优势的充分发挥。如果能规范操作，应用效果一定比现在更好。

　　二、组建医院集团

　　我国卫生资源分布很不合理，已有的高档医疗设备平均使用率并不高。在这种情况下，如果政府还要对医疗卫生机构的基本建设和医疗设备做大量的投资，必将进一步加剧卫生资源的闲置率，而且还不能达到解决群众看病难问题的目的。解决看病难问题的关键是盘活现有的大量闲置的卫生资源。那么如何才能实现呢?

　　笔者认为，在城市应当组建更多像大庆油田总医院集团那样的让社区卫生机构与大医院真正成为“一家人”的紧密型医院集团(大庆油田总医院这样的三级医院带头开办社区卫生服务机构，依靠三级医院在人才、技术、资源、信息等方面所拥有的优势，提高社区卫生服务的规格和技术含量)。只有成为真正的“一家人”后，大医院对基层卫生机构的帮助才会真心、贴心，社区医疗机构与大医院之间的转诊就不只是单向的。但必须强调的是，医院集团不能搞独家垄断，必须有两家或多家竞争。在农村，可参照城市的做法，建立以县级医院为龙头，以乡村卫生机构为网络，实行人财物统一管理的农村医院集团。同样必须强调的是，农村医院集团也不能搞独家垄断，如果当地有实力相当的县中医院，还可另建一家以中医院为龙头，同样网络延伸到乡村的农村医院集团。如果县中医院实力较弱，也可吸收社会资本，另建一家股份制医院集团。医院集团的服务网点也可以像电信、银行和保险业一样，由大中城市向农村延伸。无论是城市还是农村，都应当鼓励民间医院集团参与竞争，同样允许参保(参合)人有定期选择任何一家医院集团定点的自由。当医院集团建立起来后，按人头付费不仅可用于门诊，还可用于住院;不仅可用于部分人群，还可用于所有人群。考虑卫生资源重组会因种种原因有不少困难，为了降低难度，可以通过托管的方式过渡。

　　目前，已有北京、上海、深圳、辽宁等省市通过不同方式组建了一些不同形式的医院集团，这都是良好的开端。

　　三、将防病与治病融为一体

　　看病贵、看病难的另一个重要原因与我国现有的预防保健工作体制和机制有关。一方面，专门从事防病工作的卫生机构，在一般情况下(除有重大传染病外)，对防病工作的效果并不十分关心，因为效果好坏与他们并无直接利害关系;另一方面，专门从事治病工作的医疗机构对做好防病工作更无积极性。因为防病工作做得越好，生病、治病的人就越少，那么医疗机构的收益也就越少。如果在医院集团内将防病(除对重大公共卫生事件防控工作外)与治病捆在一起，医院为了获得更多的医保利润，就会全力帮助集团内的卫生机构做好预防保健工作，从而让参保人少生病、不生病，群众看病负担自然也就减轻了，看病排长队的人也会大大减少。

　　建立一种合理、稳定、可持续的全民健康保障投资机制

　　“3+1+N”中的“1”即建立一种合理、稳定、可持续的全民健康保障投资机制。

　　要让人人病有所医，仅建立全民健康保障运行机制还不够，因为即便医疗资源利用率再高，成本再低，还会有许多群众在患病后，尤其是患大病后依然看不起病、吃不起药，需要政府为群众参保和看病提供资金帮助。所以，建立一种合理、稳定、可持续的全民健康保障投资机制至关重要。

　　所谓“合理”，一是筹资范围要合理。筹资主体不仅是企业和社会，更主要的是各级政府。二是筹资力度要合理。力度过大，政府和企业难以承受;力度过小则保障水平太低。三是投资方式要合理。以直接投向需方，间接投向供方为宜，要将有限的资金集中用于解决关键问题，切忌“撒胡椒面”式的投资方式。

　　所谓“稳定”，即不要当群众对看病贵、看病难反映强烈时政府就加大投资力度，当群众不反映或反映不强烈时，政府便降低投资力度。无论群众是否有反映，政府都应有一个相对稳定的投资标准，比如用于国民健康保障的投资必须占当年财政总支出或国民生产能总值的一定比例。

　　所谓“可持续”，即政府必须在确定一个合理的投资标准后，要用一定形式固定下来，以便各届政府遵照执行，也便于群众进行监督。

　　“3+1+N”中的“N”即建立多元化和多样化的全民健康保障办医体制。

　　群众看病贵、看病难还有一个重要原因，就是公立医院的效率低下。如果不改变公立医院的“大锅饭”机制，不改变现有公立医院垄断医疗市场的局面，机制再好也难以充分发挥作用。笔者主张，公立医院改革堡垒不能“正面强攻”，只能“侧面智取”，也就是必须首先在建立多元化和多样化办医格局上下工夫。多元化和多样化办医并不是要求各地再增加许多让公立医院根本不放在眼里的小医院，甚至是个人诊所，而是要求各级政府通过出台鼓励政策，吸引更多民间资本，在每个城市和地区建立若干家能对公立医院产生强大竞争压力的民营大医院和医院集团，并让其真正享受公立医院同等政策待遇，与公立医院开展公正、公平的竞争，从而促使公立医院像当年的国有企业一样，在民营企业崛起之后不得不真正改革。

　　综上可以看出，“3+1+N”作为落实新医改方案的切入点，能大大减轻政府和企业的投资压力，大幅度提高全民医保水平;能帮助各级政府大大缓解，甚至化解当前面临的矛盾;能更快地实现公平与效率的高度统一，更好地实现医疗卫生的公益性和可及性。

　　总之，如果在“3+1+N”上下工夫，能让政府用有限的投资，将国家新医改方案中提出的各项任务落实得更快、更好。

　　新医改方案强调：“各地情况差别很大，要鼓励地方因地制宜制定具体实施方案，开展多种形式的试点，进行探索创新”。当各省(市、区)的医改方案出台后，下一步将是各地(市)、县(区)医改方案的相继出台。笔者建议，各地(市)、县(区)的方案在不违背国家方案总目标和总原则的前提下，应根据当地的财力等相关条件，按国家方案要求，因地制宜，积极探索和大胆创新，希望“3+1+N”对各级地方政府落实国家方案有借鉴和启发作用。(作者为中国体改研究会公共政策研究部高级研究员、友康四一三全民健康保障研究中心主任)

　　建立多元化的全民健康保障办医体制

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　　坚持“广覆盖、低成本”

　　我国应该建立以“广覆盖、低成本”为发展原则的全民基本健康保障体系。这个体系的主要特点是：

　　第一，以人民健康为目标。是综合公共卫生、环境、预防保健、健康教育和基本医疗的全民基本健康保障，而非单纯的基本医疗保障。“人人享有健康”是全民基本健康保障的目标，因此必须继续坚持“广覆盖”的原则。“广覆盖”不仅指覆盖的人群广??是逐渐实现全民覆盖;同时也指覆盖的内容广??是健康保障，既有基本医疗，也有预防保健以及与健康相关的所有领域。

　　第二，政府直接提供医疗服务，通过结合保险和医疗服务为一体来有效地控制医疗成本;理论上讲，集医疗保险和医疗服务为一体的全民医疗体系是最佳的管理保健体系。

　　第三，将控制卫生总费用作为实现可持续的“广覆盖”的前提。控制总费用是个人、企业和政府都必须考虑的问题，因为医疗支出过高对个人、企业、政府都是不利的。虽然目前我国卫生总费用占GDP的比重还不是很高，但是长远来看，这一比例的上升是必然趋势。如果不合理控制，总费用不断上升的结果将导致保障覆盖面的下降，或者保障水平的下降。

　　第四，控制医疗成本是全民基本健康保障覆盖的关键。一方面全民基本健康保障的覆盖应该扩大到预防保健，通过促进健康减少医疗费用支出;同时全民基本健康保障应该在原来“低水平”的基础上明确为“低成本”定位，采用适宜和有效的医疗方法，在控制医疗成本的基础上控制医疗总费用，并兼顾费用的分担机制。

　　第五，在建立基本健康保障网的基础上，利用市场机制满足不同层次的健康需求。建立保障全民基本健康的底网，并不排除以发挥市场机制满足不同层级的医疗保健需求。利用市场机制可以让更多的人按照个人的条件来享受相应的医疗保健服务，而政府所建立的底网尽可能的帮助那些真正需要帮助的人。

[责任编辑:毛建飞]